三大产业关键丨“互联网＋医疗健康”的发展机遇（二）

付启佳哇

【编者按】互联网医疗是以互联网技术为手段，用虚拟的方式组织医疗资源，为不同消费群体提供医疗、保健服务。本期奇璞研报《" 互联网＋医疗健康 " 的发展机遇》将分为几个部分详细介绍，本文（二）将具体介绍 " 互联网 + 医疗服务 " 的三个产业关键。
本文发于新医界，作者赵淳；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。
" 互联网 + 医疗服务 " 的三个产业关键
2.1 线上入口：网上首诊面临的医疗问题
线上进行诊疗服务和远程医疗服务是 " 互联网 + 医疗服务 " 最大的应用场景，也是 " 入口 " 级别的应用。
虽然网络诊疗服务可以提高医生资源的配置效率，解决边缘地区医疗服务可及性的问题，但从目前实际操作层面，仍旧面临政策风险、安全性风险、责任主体归属风险、医生资质准入风险、患者安全隐私风险等若干问题。
本次政策在网上诊疗方面有着值得注意的描述，如在家庭医生服务环节，" 鼓励开展网上签约服务，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务 "，在 " 互联网 + 药品供应保障服务 " 方面，" 对线上开具的常见病、慢性病处方 " 可以通过符合条件的第三方配送。实际上在国家分级诊疗整体框架下已经可以实现若干网上服务。
同时，本文件仍未明确放开互联网首诊。现今我国禁止医生和医疗机构通过互联网进行网上首诊，当然这一规定一方面是是从降低医疗风险角度考虑，另一方面则是在实际操作层面尚需要实现可以网上首诊的客观条件。医生需要通过详细的询问病症发展过程、病史、疾病家族史、用药，当面观察病人的病情，配合现代医疗器械的检查来进行诊断、治疗，而这些是无法通过互联网得以解决的。虽然目前已经在一些影响诊断领域，可采用网络读片或人工智能技术进行辅助诊断，但这就涉及另一方面的问题，即医疗事故责任界定的问题。
除了受限于医生的诊疗技术、辅助诊断技术、医疗责任界定等问题外，患者的安全隐私在整合在线问诊服务流程中也是非常重要的问题。患者会在网上平台上传图片、文字等隐私信息，一旦处理不当信息泄露，会产生较大影响。所以技术能力必须发展到可以支撑远程诊疗的水平。
从美国情况看，目前全美 50 个州都认可网上首诊制度，其中 11 个州对互联网首诊和线下面对面首诊一视同仁；其他各州也立法认可互联网首诊，但是附加了相关条件。德国则对网络诊疗采取鼓励的态度。德国是通过推进电子医保卡来实现互联网医疗的发展的。
2003 年德国通过《法定医疗保险现代化法》，该法详细规定了卡中存储的数据种类和基于此卡可开展的医疗应用。2015 年 7 月，以此法为蓝本，联邦政府内阁公布《卫生领域安全和电子通讯和应用法》草案，规定所有医生必须使用保险数据管理系统，鼓励诸如互联网诊疗、数字化诊断报告的使用，并对其给予若干奖励。当然，这些政策得以实施与医疗信息数据中心建设走在前面相关。
案例 1：德国的 Patientus 公司互联网医疗服务平台
位于吕贝克的 Patientus 公司是由原就职于医疗保险公司的舒尔威茨建立，它开发的应用软件有点类似 Skype，医务人员每月支付 100 欧元，即可利用公司平台进行网络问诊，以帮助医生吸收新病人。
在 Patientus 的业务模式下，医生可以花钱获得属于自己的互联网诊室，每月只需约 100 欧元，但通过这一渠道所能接触到的病人，要远多于医生日常坐诊所收治的病人。此外为了保障诊疗效果，Patientus 在互联网平台上设置了虚拟诊室，以促进医患之间的当面交流，任何通过该公司平台进行咨询或复诊患者，都得先进入虚拟诊所与医生沟通病情。此外平台还为病人提供体检服务，病人可以不必车马劳顿，医生也能随时随地办公。
目前有观点认为，没有证据证明，面对同样的疾病，互联网问诊，一定比线下诊疗更不安全。如果匹配相应的技术手段，确保被全程记录和监控，或者利用区块链技术，有能力对医生的诊疗行为、诊疗方案进行回溯、监督，互联网首诊则不具备其他障碍。
当然除了法律、技术层面外，哪些病种适合网上首诊，也是值得讨论的问题。如那些不太需要体格检查的领域较为适合网络首诊，如远程放射科、精神科或皮肤科。但如某些急腹症，无触诊难以诊断，则必须需要线下实现首诊。
2.2 激励机制：网上医疗服务的工作考核与补偿制度
" 互联网 + 医疗服务 " 可以持续有效运行，需要解决工作考核和激励机制的问题。目前一种方式是使用者付费，即购买互联网医疗服务的患者直接付费，一种方式是政府通过财政经费，此外最为重要的是通过医保付费。
家庭医生网上实现签约服务是 " 互联网 + 医疗服务 " 的重要场景之一。目前对于家庭医生签约服务经费来源基本采取个人、保险和财政经费（公共卫生项目经费等）支付。如银川家庭医生签约服务费的 50% 来源于公共卫生项目经费，25% 来源于医保，25% 来源于个人支付。如浙江杭州对于家庭医生签约服务，市财政给予 25% 补助，区财政给予 65% 补助，个人承担 10%。
但目前在对家庭医生采取网上签约服务方面缺少明确的激励措施，各地建设的家庭医生网上服务平台多是作为一种服务工具，不把这种服务方式视为工作考核内容，考核方式仍旧以上门服务为主。如杭州市把上门诊疗服务人次纳入统计范围，核算医保年度经费总额。在 2017 年 11 月浙江省卫生计生委公布的《2017 年浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核评分细则》中，也没有对家庭医生采取网上签约服务给予相关的考核。在 " 互联网 + 医疗健康 " 的政策推动下，如若将家庭医生网上签约服务作为家庭医生签约服务经费支付的一部分，则无疑有利于推动 " 互联网 + 医疗服务 " 的开展。
另外一个 " 互联网 + 医疗服务 " 重要支付方则是医保。这方面，广东的做法值得借鉴。2018 年 6 月 14 日，广东省政府也发布了《广东省促进 " 互联网 + 医疗健康 " 发展行动计划（2018-2020 年）》，按照这份行动计划，广东将在 3 年内打造全国 " 互联网 + 医疗健康 " 高地。其中最引人注目的，是文件中关于 " 互联网 + 医疗健康 " 价格及医保支付的规定。" 对基于互联网开展的医疗服务项目，属基本医疗服务的，按基本医疗服务价格项目规范执行，并按规定纳入医保支付范围；对竞争较充分、个性化需求较强的项目，实行市场调节价。" 按照广东省网络医院的统计数字，每张电子处方的药费平均约 60 元，不到广州市普通门诊每张处方金额的 1/4。当然后续需要进一步完善相关标准，包括网上服务的信息留痕、服务项目标准的认定办法、异地结算办法等。
案例 2：广东 " 互联网 + 医疗健康 " 模式探索
模式 1：远程医疗实现结果互认
广东省较早探索远程医疗服务的省份。2014 年 7 月，广药大附一院全面托管连南医院医疗，通过 " 互联网 +"、" 云技术 " 等现代技术的助力，创立了省 - 县 - 镇紧密结合型医联体模式。2017 年 10 月，广药大附一院启用全省首个人工智能远程病理诊断系统后，让连南患者在家门口就能得到大型三甲医院的病理诊断，免去了奔波之苦。广药大附一院通过与连南地区 8 家医院共同成立了云信息中心，正式实现了病历质控、影像、病理和检验检查结果互认，不仅提升基层医护人员医疗技术和护理水平，还真正减轻病人负担、解决当地百姓 " 看病难、看病贵 " 问题。如连南医院可将肿瘤物经标准化处理后，扫描上传至 AI 远程病理诊断系统，系统分析出了初步诊断数据，并远传至广药大附一院病理科。广药大附一院病理科专家在线阅片再次分析，最终得出病理报告。从病理送检到最终出报告，仅耗时 30 分钟，基本跟在三甲医院手术的术中病理时间一致。
模式 2：AI 下基层开创全国先例
2018 年 6 月 20 日，广东中山大学中山眼科中心正式启动了人工智能（AI）诊断系统下基层项目，AI 眼科医生 " 走进 " 全省 65 家县级医院，在全国范围内率先实现 AI 医生下基层。
近两年来，AI 医生在中山眼科中心经历了数十万份临床病例的培训和考核，读影像片下诊断的准确率在 90% 以上。此外，AI 医生还在中山眼科中心开了门诊，至今并未有过判断失误。通过 " 下基层 "，AI 医生将要承担的是诊断任务。基层医生将影像结果输入 AI 系统，AI 医生进行分析判断给出诊断结果，与此同时，AI 诊断系统会将这份诊断结果远程传输至中山眼科中心的专家手里，让他们把关，实现双保险。AI 医生依托大数据平台，准确性和有效性得到了保障，同时也弥补了基层医疗资源资源分布不均、水平参差不齐的问题，具有深远意义。
根据《行动计划》，到 2018 年底，广东省实现 20 个省级远程医疗中心与 56 家县人民医院的信息联结，提供远程诊疗、远程病理检查、远程手术指导、远程教育等服务。到 2019 年底，建成 56 家县域远程影像、心电中心，辐射辖区乡镇卫生院和社区卫生服务中心。到 2020 年，远程医疗服务基本覆盖县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，三级医院非急诊预约诊疗率达到 90% 以上。
美国鼓励使用 " 互联网 + 医疗服务 " 的有效方式是商业医保的推动。2013 年美国第二大保险公司 Anthem 推出远程医疗服务工具 Live-Health Online。通过开展 " 互联网 + 医疗服务 " 将自身医疗网络资源进行有效整合，参保人可以享受同等报销比例。远程基础医疗服务的价格大多小于 50 美元，要低于线下 80 美元以上的价格，有利于降低成本。这也是推动美国商业医疗保险公司推动 " 互联网 + 医疗服务 " 的主要动力之一。由于我国本身医疗服务价格较低，采用类似远程医疗服务对于降低医疗服务成本效果不明显，从利益机制出发，医疗机构仍旧倾向于引导患者到线下购买诊断、药品。所以如何以市场化的方式推动我国 " 互联网 + 医疗服务 "，还是需要进一步研究的题目。
除对家庭医生网上签约服务建立补偿机制外，另外诸如对人工智能技术、家庭远程监控技术等方面的补偿机制，则需要更长时间的探索，以鼓励 " 互联网 + 医疗服务 " 更为广泛的场景实现，实现从互联网医院到基层医疗机构、从家庭医生到家庭远程服务的完整 " 互联网 + 医疗健康 " 服务补偿。实际上在国外，对 " 互联网 + 医疗服务 " 的补偿机制标准也未完全确立。
如 2012 年，美国 Medicare 在远程医疗服务方面花费了 500 万美元，该支出占 Medicare 总支出的 0.001％还要低。2018 年，美国卫生及公共服务部（U.S. Department of Health and Human Services，HHS）最新报告显示，在审核了美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers forMedicare & Medicaid Services，CMS），2014 年到 2015 年间涉及金额 1380 万美元的 19.11 万个远程医疗报销案例中，约 370 万美元不符合医疗补助（Medicaid）要求。这里包括原始就医地点问题、使用不符合条件的通信手段、医疗服务内容超出 Medicare 承保范围等方面。
或许短期内采取以个人和财政支付为主的方式更为稳妥。比如直接给予互联网医疗行为给予财政补助。在德国，从 2016 年 7 月 1 日起，如果医院以电子信件的方式给医生发送病人出院单，则医院将获得每封 1 欧元的补贴。在我国，2017 年 11 月，浙江省财政厅、卫生计生委联合印发《关于全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革的实施意见》，将之前对基层医疗服务补偿模式转变为 " 专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩 " 的新补偿机制。新补偿机制的一个重要转变是变 " 补 " 为 " 买 "。按各基层医疗卫生机构年度服务总当量、单位标化工作当量财政购买标准，并结合对服务质量、服务效率和满意度绩效评价情况等，采取政府付费购买方式给予补偿。
2.3 产业准入：线下医疗机构实体的政策创新
在本次 " 互联网 + 医疗健康 " 政策吹风会上，国家卫生健康委相关负责人提到，目前，互联网医院主要有两种模式：一是以实体医疗机构为提供主体，利用互联网信息技术来拓展服务时间和空间，并且把互联网医院作为医疗机构的第二名称。这类互联网医院提供的服务要和实体医疗机构相关诊疗科目相一致。二是一些互联网公司和企业已经申办了的互联网医院。但无论如何，按照文件要求，互联网医院必须落在实体医疗机构，线上线下要一致监管，并且必须得有实体的医疗机构作为依托。
从以上两种路径看，实体医疗机构为提供主体的互联网医院颇具市场竞争力，特别是全国知名的综合型三甲医院，通过 "+ 互联网 "，将医院优质医疗服务资源导入到线上，使得医疗服务的影响力和辐射范围极大扩展。目前试水建立 " 实体医疗机构 + 互联网 " 模式的互联网医院已从三甲医院慢慢扩展到专科医院，线上业务流程也在逐步规范和延伸，在做广做深的基础上做专做强。值得注意的是这种模式具备几个方面的优势：一是具备实体医院基础，区域口碑和信任度较高；二是服务范围广，包括 " 诊前、诊中和诊后一体化 " 服务，延伸至药物配送端；三是特色科室和优势科室的 " 虹吸 " 效应可能更加明显，患者服务体验得到改善，甚至通过信息化手段、智能化手段实现个性化医疗。
案例 3：互联网医疗公司与线下实体机构相结合
对于互联网公司开展互联网医疗服务，发展线下医疗实体机构已经是行业共识。2017 年 4 月 18 日，银川市第一人民医院正式签约好大夫在线银川智慧互联网医院，成为其线下基地医院。同时，双方合作的远程专家门诊正式开诊。好大夫互联网医院落地线下实体医院，将线下门诊、病床、检验、影像等线下诊疗场所设置在银川市第一人民医院，把需要线下医疗服务的银川患者安排到该场所就诊。患者在好大夫互联网医院问诊后，如果需要进一步治疗，将安排在银川市第一人民医院接受后续治疗，并接受相关机构对线上线下诊疗行为的全程监管。
春雨医生同样也是积极发展线下实体医院。2017 年 9 月，春雨医生和河北燕达医院共同打造 " 燕达医院互联网诊疗平台 "。根据报道，借助该平台，燕达医院可以开展线上线下相结合的患者随访、远程医疗、慢病管理、家庭医生签约等服务。根据春雨医生 CEO 张琨的介绍，目前春雨医生正开展 "3EP" 新战略，即赋能医院、赋能伙伴、赋能患者。线下落地和布局的能力、线上资源的整合能力、大数据分析和智能化能力将成为互联网公司开展互联网医疗的核心竞争力。
平安好医生在互联网医疗公司中算是 " 较重 " 的公司。一方面平安好医生自建了 888 名自有医疗人员团队，另一方面平安好医生与医院和医疗健康提供商建立了庞大的网络合作。在与医院合作方面，平安好医生与医院建立战略合作关系，从院前、院中、院后三个环节着手，利用各自优势资源，共同打造创新型 " 互联网 + 保险 + 医院 " 模式。如与南方医科大学深圳医院合作，探索商保直赔系统；与第三军医大学西南医院合作，打造 " 西南平安互联网医院 "。在与基础医疗机构合作方面，2016 年平安好医生推出 " 万家诊所 " 计划，同时通过自建、合资、认证加盟的方式建立平安诊所。根据其上市说明书，平安好医生合作机构涵盖了 3100 家医院，1100 家健康检查中心。