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“是药三分毒”的“毒”是哪些毒?

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发表于 2018-7-7 12:11:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

“是药三分毒”的“毒”是哪些毒?
时常听病人家属问,“医生,这些药有什么副作用?”“医生,我的病好一些了,能不能减点儿药啊?”对于第一个问题,我基本都是反问道:“你为何不问我,这种药是否能治愈你的疾病?”然后强调:不是每个服药的病人都会出现药物的副作用;不是每个服药出现副作用的病人都会出现药物说明书所列的全部副作用,一般只是一、两种;也不是每个服药出现副作用病人的副作用都是严重到具有临床意义或需要处置的。最后,再向病人解释药物可能的、具体的副作用。对于后一个问题,我的回答往往也是反问:“你的意思是要我不必治愈你的病,还是给你留下‘病根儿’,隔一段时间让病再折磨你一次?”我然后会解释,医生追求的治疗目标是治疗疾病达到痊愈标准,这个过程绝非一蹴而就。对于提出这两个问题的病人,我在过后也常会问他们:“你们是不是认同‘是药三分毒’这个说法?”和我的猜测完全一致,几乎毫无例外,所有病人都点头称是。
“是药三分毒”的说法在我们的患者、患者亲属乃至健康人中都有相当广泛的影响,而且这一说法既缺乏科学根据,又易蛊惑人心,特别是造成了很多病人不能遵从医嘱规范服药治疗,影响疗效,给患者带来反复发病或频繁恶化的严重后果。我觉得有必要写点文字批驳这一谬论。而且,我认为更重要的是,在现代社会,信息传播渠道众多、传播内容鱼龙混杂、泥沙俱下,而大众安全感越来越差,这种以讹传讹的说法流毒还会更广泛传播,甚至影响我们后代对药物的认识,危及整个民族的心理健康。因此,我愿深入地分析和讨论这个问题。
“是药三分毒”的“毒”是哪些毒?
先看所谓“是药三分毒”的说法为何盛行。“是药三分毒”这一说法源自前朝,盛于当代,在社会大众中被如此广泛地接受,原因大概至少有以下两个方面。一是在中华文明发展过程中,自然科学一直受制于专制主义社会制度和相应科举制度,发展滞后于西方文明,导致中华民族整体上科学素养欠缺,不习惯于用实证研究和逻辑学对各种言论进行合理验证和分析,常常满足于人云亦云的“传说”。二是在传统文化中就有“神农尝百草一日遇七十二毒”之类的传说,并认为药物有毒是理所当然的道理。
再说所谓的“是药三分毒”的毒是什么。一般而言,是药三分毒的毒多是指药物的不良反应。按照药理学的概念,任何一种用于临床治疗疾病的药物在达到治疗剂量时,都会有两方面的作用,一是针对疾病或疾病症状的治疗作用,二是与治疗作用无关的其他作用,也称副作用(side effects)。然而,很多没有接受过医学教育的人,往往会将副作用等同于“不良反应”。其实,对于绝大多数药物而言,最常见的副作用都是一些与药物引起的程度轻微、历时短暂的生物学效应,对人体无实质性损害。真正成为医生和患者关注的问题应该是“药物不良反应”。按照WHO国际药物监测合作中心的规定,药物不良反应(adverse drug reactions,ADR)是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。在临床实践中,药物不良反应对人体影响最大或可能造成相对严重后果的往往是对药物本身或药物辅基成分过敏导致的变态反应。因为,其他对人体有严重的、实质性损害的药物不良反应基本在药物筛查阶段就已经明了,成为该药物不能进入后续临床治疗试验的根据,即这些药物已经不可能成为进入临床的治疗药物。而进入临床应用的药物已经经过规范而相对长时间的临床应用,基本排除了常见和相对少见的药物不良反应。唯有过敏反应是和个体敏感性相关,在药物筛查阶段甚至进入临床应用阶段可能都难以发现。因此,过敏反应实际上是一个小概率事件,这就像是在地球历史上有无数次被太空天体击中的机会,但真正形成巨大陨石坑的撞击极少,是小概率事件。同样,买彩票者众,但真正中大奖的人少而又少,也是小概率事件。因此,服药后发生过敏反应的机会相当于买彩票中大奖,极为少见。只是,有时这样的不良反应导致患者承受了本不应承受的痛苦和损失,人们才对这类不良反应的反应较为重视。
“是药三分毒”的“毒”是哪些毒?
另一些容易被理解为“是药三分毒”的“毒”则可能是与服药所产生的耐受性或“成瘾”现象有关。除了抗生素类、泻剂等药物之外,多数内服药物都是通过与人体不同细胞的受体结合发挥其作用,相对较长时间服用某种药物就可能导致相应的受体功能活性发生适应性改变,人体相应机能发生了有益于机体从疾病状态恢复的变化,形成新的稳态。这就是所谓“耐受”。此时若骤然停药,已形成的稳态就会被打破,身体机能也就会出现与规律服药时不同的变化,人就可能感到不适应、不舒服,这就是所谓“撤药反应”。若是服用作用于消化道的药物的患者,骤然停药就可能出现诸如恶心、呕吐、便溏、腹泻、厌食等主要涉及消化系统的撤药反应。若是服用作用于中枢神经系统的药物如精神科药物的患者骤然停药,其撤药反应就可能反映为涉及中枢神经系统功能的精神活动的变化。若是人们缺乏上述医学知识,就可能会以为这样的药物造成了服药个体的“成瘾”,撤药反应就可能被误认为是“戒断症状”,也就极易产生该药有成瘾性的认识。这也是人们容易相信“是药三分毒”的原因之一。
“是药三分毒”的“毒”是哪些毒?
“是药三分毒”的说法或许还与药物半衰期太长或太短有关。如前所述,多数内服药物都是通过与人体不同细胞的受体结合发挥其作用。而该作用持续时间的长短则主要通过药物的“达峰时间”和“半衰期”反映。所谓达峰时间是指单次服药后从服药到药物在人体内达到最高血浓度(即峰浓度)所需要的时间,半衰期简言之就是指药物浓度从峰浓度值降低至其一半数值所需要的时间。若某种药物的达峰时间和半衰期都很短,即意味着每次服药后不久,体内的药物浓度就会降至很低(即谷浓度),若不及时补充新的药物,也就会出现因药物浓度过低造成的不适。因此,一般而言,患者若服用半衰期较短的药物,其所需服药的次数较多。反之,药物的达峰时间和半衰期较长,患者服药的次数就会较少。半衰期短的药物若发生漏服或减药速度过快,患者就容易在药物的谷浓度阶段出现撤药反应,也有可能会被误认为是“戒断症状”。半衰期过长的药物在骤然停药后,血中浓度并不会迅速降低,药效仍会持续较长时间。一些经典抗精神病药物(如氟哌啶醇和氯丙嗪)因其有较高的脂溶性和较长的半衰期,服药后药物被机体吸收入血后,还会有一部分转移到脂肪组织,其溶解于血中的药物是服药后药物起效的主要成分。服用这些药物的患者多会在服药期间出现某些锥体外系副作用,医生则可能给患者服用对抗此副作用的药物(如苯海索),以减轻锥体外系副作用。若在患者停用治疗药物时,则会因脂肪组织所蓄积的药物释放入血,血液中药物浓度并不会骤然降低。此时,患者血液中的药物既发挥着治疗作用,又可诱发患者出现药物副作用。若此时停用治疗锥体外系副作用的药物,患者则可能重新出现这些副作用,或这些原有副作用加重。这类与半衰期太长或太短有关的药物问题也是人们认为是药物的“毒”。
不过,正是“祸兮福所倚,福兮祸所伏”,人们也依据上述药物不同半衰期,扬长避短,开发生产出“为我所用”的药物。以精神科的某些药物为例,某些镇静催眠药物就有一些很短半衰期的,如唑吡坦和右佐匹克隆等,用以解决入睡困难为主的失眠症状。反之,为解决某些药物半衰期过短所致的血药峰、谷浓度差别大、浓度变化快的缺陷,开发出缓释剂型如喹硫平缓释片、文拉法辛缓释胶囊等,既减轻了血药峰、谷浓度差别的副作用,又免除了每日多次服药带来的不便。
“是药三分毒”的“毒”是哪些毒?
药物是否能永久性地蓄积于人体内?
另外,有些患者及其亲属往往还会将“是药三分毒”的概念拓展开来。如他们认为,在停药后当前服用的药物会永久性地蓄积于体内,给患者造成永久性损害。其实,按照药理学原理,任何可溶性的且能降解排泄的药物,无论其半衰期长短、患者代谢能力强弱,在停药后的一定时间都会被完全排出体外。正如我们饮酒的过程一样,在体内酒精浓度较高时,酒精必定会影响饮酒者的神经系统功能,但停饮后,酒精被分解代谢后丧失生物活性,由乙醇降解为乙醛、乙酸(醋酸),最终被机体代谢,当次饮酒摄入的乙醇在机体内消失殆尽。药物的体内过程也是如此:降解后能被机体利用的,都被机体利用,降解后不能被机体利用的,即会被机体通过不同途径排出体外。所以,没有哪种由医生处方的治疗药物,在停药后还会有永久性蓄积,为害患者。每逢患者提及这一顾虑,我都会做出如此解释。对于有些仍然心存疑虑的人,最后我会调侃地解释:“若药物果真有此危害,医生就无异于在‘贩毒’或‘谋财害命’。那么,开药的医生大概都已被送上法庭、关进监牢了。”
最后,我想申明的是:“是药三分毒”的说法是以安全感不好为基础形成的悲观主义认知结论,既不真实,又缺乏科学根据。

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